急性主动脉夹层（AAD）合并冠心病患者的诊断与治疗仍面临诸多挑战，需要在较短时间内对患者进行风险评估并制定正确的急救策略。急诊室首诊医师需要根据患者病史特征，选择具有快速诊断与鉴别价值的辅助检查（心电图、计算机CT血管成像、肌钙蛋白、可溶性ST2以及D‑二聚体）评估患者病情。Stanford A型主动脉夹层患者合并冠心病特别是合并急性冠状动脉综合征时可能需要采取外科方式同时处理升主动脉夹层以及冠状动脉病变，Stanford B型主动脉夹层合并冠心病时可能需要采取腔内治疗技术同时或分次处理主动脉夹层与冠状动脉。由于患者同时存在可能需要处理的冠状动脉系统病变，因此AAD合并冠心病患者在麻醉、围手术期管理、术后抗血小板治疗以及院外随访等多个方面存在一定特殊性，需要综合分析相关因素，对患者进行个体化管理。本共识联合多个相关学科的临床专家，结合相关文献以及临床经验，对AAD合并冠心病患者的诊断、治疗以及随访等多个方面进行总结，目的在于提高临床医生对这种临床情况的认识，避免因漏诊、误诊带来的严重不良后果。

主动脉疾病患者通常合并冠心病、慢性肾功能不全、糖尿病、血脂异常以及高血压等疾病，其中约4%~8% 的急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）患者发生急性 ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）［1］，即使接受了手术治疗，Stanford A 型夹层（type Aaortic dissection，TAAD）合并冠状动脉低灌注或合并严重冠状动脉病变患者的院内死亡率仍超过50%［2‑3］。在日常临床实践中，胸痛患者因为辅助检查异常而导致AAD诊断与治疗延迟的情况也时有发生，有的患者甚至接受了溶栓治疗［4］。为了进一步提高诊断准确率、减少延误并及时采取正确的治疗策略，中华医学会心血管病学分会大血管学组联合中华心血管病杂志编辑委员会，组织全国心血管内科、外科以及血管外科等相关领域的专家撰写了此共识，以指导临床实践。

AAD合并冠心病患者的诊断与鉴别诊断

1. 现病史及既往病史：10%~15% 的 AAD 患者可能发生心肌缺血或心肌梗死［9‑10］，AAD 可同时合并或并发ACS，仔细询问疼痛性质以及疼痛发生的先后顺序对诊断有一定的帮助。典型的症状与体征对及时准确诊断有较大帮助。突然发生、撕裂样、向背部放射是AAD患者疼痛的主要特点，体检发现脉搏减弱或上肢血压不对称有利于AAD的诊断。而心绞痛的疼痛特点为胸骨后的压迫、发闷、紧缩感或疼痛，无或有向颈部或手臂放射，既往可能有类似的发作史，此次症状加

重并可能持续不缓解。仔细了解患者既往病史对诊断有重大价值，有冠心病史或既往存在马方综合征或其他结缔组织病、主动脉疾病家族史、主动脉瓣疾病、胸主动脉瘤以及近期主动脉手术史，有助于提高术前诊断的准确率［11］。

2. 影响 AAD 合并冠心病诊断的因素：以下因素可能会影响初次诊断的准确性，需要引起首诊医生的重视［12］。（1）首诊时因为剧烈疼痛，患者不能准确描述其性质以及胸痛发生的先后顺序可能增加鉴别诊断的难度；（2）老年患者对疼痛不敏感，可能导致漏诊甚至误诊，首诊时需要格外关注；（3）AAD病情进展迅速，不能及时识别合并ACS；（4）首诊医师只关注器官低灌注的临床表现而忽略引起低灌注的原因也可能会延误AAD的诊断；（5）AAD累及冠状动脉可导致心电图改变以及心肌损伤标志物升高，加大了诊断难度；（6）AAD 合并慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）时通常以主动脉夹层的临床表现为主，CCS可能被忽视。

外科手术治疗

TAAD 合并冠心病患者在明确冠状动脉病变情况后，根据夹层累及范围，相应处理被累及的升主动脉、主动脉弓、主动脉瓣，同时处理冠状动脉病变。根据主动脉夹层累及冠状动脉血管的程度选择不同的冠状动脉手术策略［27］。

（1）术前检查发现合并冠状动脉狭窄的患者，最佳的方式是选用CABG。CABG主要以大隐静脉桥为主，若条件允许且左锁骨下动脉未受累及，可选用左侧乳内动脉桥。

（2）夹层仅累及冠状动脉开口，以右冠状动脉多见。在行主动脉近端成形的同时，仔细处理冠状动脉开口处，稍做加固，不需另外单独处理，后将主动脉近端与人工血管行端端吻合。

（3）如果夹层累及冠状动脉开口内侧，远端正常，则应将夹层剥离内膜剪除到正常范围，将左右冠状动脉开口直接吻合到人工血管壁，仔细止血，近端选择Bentall或David术式。

（4）若夹层累及冠状动脉，使其形成夹层，但内膜完整无破口时，则行冠状动脉口纽扣夹心修补，然后将其吻合在人工血管侧壁。

（5）如夹层近端有血栓并累及冠状动脉，先仔细清除血栓，以探子探查冠状动脉开口，以了解其通畅程度，若通畅性差，则行CABG。

（6）如果夹层导致冠状动脉开口内膜完全撕脱，造成近端血流闭塞，则选用 CABG，同时缝扎封闭的冠状动脉开口。